вернуться на главную

г. Киев, Срибнокильская 20, м. Осокорки

Анкета (оценка общего состояния)













Список всех медикаментов и их дозировки

Есть ли у вас аллергическая реакция на какие либо медицинские препараты?

Да Нет

Если есть, запишите, пожалуйста, препарат(ы) и вашу негативную реакцию на каждый:

Ответьте Да или Нет для каждой из следующих проблем, которые у вас были или есть в настоящее время:

СПИД-симптомокомплекс

Да Нет

Аллергия или крапивница

Да Нет

Стенокардия

Да Нет

Артриты

Да Нет

Клапан искусственного сердца

Да Нет

Протезы суставов

Да Нет

Артриты

Да Нет

Ревматическая атака

Да Нет

Ревматизм

Да Нет

Серповидно-клеточная анемия

Да Нет

Заболевания придаточных пазух носа

Да Нет

Заболевания щитовидной железы

Да Нет

Туберкулез

Да Нет

Язва желудка

Да Нет

Другие состояния, не включенные в список:

Диагностировали ли когда нибудь у Вас или членов вашей семьи, таких как родители, прародители, братья, сестры, другие потомки злокачественную гипертермию?

Да Нет

Вы курите или используете другие источники никотина?

Да Нет

Если да, сколько в течение дня?


Вы употребляете алкоголь?

Да Нет

Если да, сколько в течение дня?


Пожалуйста, укажите все медицинские процедуры/препараты, которые вы проходили/употребляли, включая косметические средства, или экстракцию зубов, проводимые в течение последнего года и ваш возраст на момент прохождения процедур:

Анкета состояния Височно-нижнечелюстного сустава

Что из следующего у вас отмечается?

Головная боль

Справа Слева С двух сторон

Боль в шее

Справа Слева С двух сторон

Боль в челюстях

Справа Слева С двух сторон

Боль в ушах

Справа Слева С двух сторон

Боль в лице

Справа Слева С двух сторон

Какая сторона поражена

Справа Слева С двух сторон

Другое

Отметьте пораженные места:

1 2 3 4 5 6 7

Отметьте уровень боли (0 = безболезненно, 10 = болевой пик):

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Отметьте пораженные места:

1 2 3 4 5 6 7

Отметьте уровень боли (0 = безболезненно, 10 = болевой пик):

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Как долго Вы чувствуете боль?

Боль постоянная?

Да Нет

Тип боли

Острая Глухая Кратковременная

Другое

Боль усиливается

Утром В полдень Вечером Ночью

Были ли у вас когда нибудь травмы головы или шейного отдела позвоночника:

Челюсть Голова Шея

Что облегчает боль?


Что усиливает боль?


Какие препараты Вы принимаете или принимали ранее при головной боли? (препарат, дозировка, частота)

Вам больно жевать?

Да Нет Слева Справа

Вам больно открывать рот?

Да Нет Слева Справа

С какой стороны челюсти звук хлопка?

Слева Справа

С какой стороны челюсти другие звуки?

Слева Справа

Какие звуки?

Когда Вы в последний раз отмечали звуки?

Ваша челюсть когда нибудь блокировалась?

Да Нет Слева Справа

Блок происходил при открывании или при закрывании?

Откр Закр

Как долго Вы чувствуете боль?

Ваша челюсть когда нибудь выскакивала?

Да Нет Слева Справа

Вы когда нибудь отмечали изменения в прикусе?

Да Нет

Вы когда нибудь отмечали изменения в передних зубах?

Да Нет

Вы когда нибудь отмечали изменения в боковых зубах?

Да Нет

У Вас изменился профиль?

Да Нет

Вы отмечали какие либо искривления или ассиметрию челюстей?

Да Нет

Другое

Ваши зубы болят или чувствительны?

Да Нет

Вы стискиваете зубы?

Да Нет

Вы скрипите зубами?

Да Нет

Вы делаете это днем или ночью?

Да Нет

Когда у вас появилось стискивание или скрип?

У вас есть проблема с ушами?

Да Нет Слева Справа

Звон в ушах?

Да Нет Слева Справа

Головокружение?

Да Нет Слева Справа

Нарушение слуха ?

Да Нет Слева Справа

Другое

Вам трудно глотать?

Да Нет

Вам больно глотать?

Да Нет

Вы отмечали бугры или выступы на лице?

Да Нет

Горло?

Да Нет

Шея?

Да Нет

Другое

Вы когда нибудь лечили эти симптомы?

Да Нет

Шина или ночная каппа 1?

Да Нет

Когда?


Это помогало?

Да Нет

Шина или ночная каппа 2?

Да Нет

Когда?


Это помогало?

Да Нет

Коррекция прикуса?

Да Нет

Когда?


Это помогало?

Да Нет

Ортодонтия?

Да Нет

Когда?


Это помогало?

Да Нет

Хирургия?

Да Нет

Когда?


Это помогало?

Да Нет

Какой тип и с какой стороны?


Это помогало?

Да Нет

Пояснения

Вы проходили ортодонтическое лечение?

Да Нет

Что именно лечили?


Вы удаляли зубы?

Да Нет

Вы носили эластические каппы?

Да Нет

Вы носили любые виды аппаратов?

Да Нет

Если да, то какой вид аппарата (в т.ч. головные уздечки)?


Опишите ваши проблемы, как Вы их понимаете

Отчеты могут быть отправлены на моему Лечащему доктору


Стоматологу


Другое


Я сообщил все, что мне известно, в полном объеме и я даю согласие на использование данным моих рентген-исследований, записей, фотографий для научных публикаций или обучающих программ при условии сохранения анонимности.

Анкета по травмам

Причина травмы

Автомобильная авария Удар Падение Другое

Как произошла травма?

По вине вашего автомобиля?


Ваша скорость?


По причине другого транспортного средства?


Скорость другого транспортного средства?


Где Вы находились?

Место водителя Пассажира На заднем сидении

Другое


У Вас был подголовник?

Да Нет

Плечевой ремень?

Да Нет

Air bag?

Да Нет

Вы ударились в

Лобовое стекло Руль Приборная панель

Другое


Во время травмы Вы ударили

Голову Грудную клетку Нижнюю челюсть Шею Лицо

Другое


У Вас была травма от резкого движения?

Да Нет

Что из следующего у Вас было в результате катастрофы?

Порез Ссадины Синяки Шею Кровотечение изо рта

У Вас была травма от резкого движения?

Да Нет

Как долго?


Ваше первое воспоминание после травмы?


Где вам оказывали неотложную помощь?

Скорая помощь Кабинет врача Другое название объекта

Когда проявились результаты травмы?


Вам проводилось рентген обследование?

Лицо Шея Голова Другое

Проводилось КТ?

Да Нет

Проводилось МРТ?

Да Нет

Какие другие исследования проводились?


Что говорил врач неотложной помощи и какое лечение было предписано?

Где сначала почувствовали боль?

Головная боль Боль в шее Боль челюсти Боль в ушах Шум в ВНЧС

Какие из этих симптомов были у Вас до травмы

Головная боль Боль в шее Боль в ушах Боль челюсти Боль в ВНЧС Боль при жевании Блокирование челюсти

Вы отмечали какие либо повреждения до этой травмы?

Лица Головы Шеи

Какие?


Вы попадали ранее в аварии, в которых травмировали голову или шею?

Да Нет

Какие?


Когда?


Список докторов, которые лечили вас при этих травмах, и пояснение, что было сделано:

Врач неотложной помощи


Стоматолог


Хирург-стоматолог


Ортопед-стоматолог


Невролог


Нейрохирург


Хиропрактик


Психолог/Психиатр


Терапевт


Другие


Кто по вашему виноват в травме?


Объяснение


Ваша боль становится

Сильнее Легче Без изменений

Через какой период


Вы ожидаете, что ваша боль станет

Хуже Лучше Не изменится

Измерения ВНЧС

Эта анкета разработана, чтобы помочь доктору определить вашу проблему. Пожалуйста, ответьте на все вопросы так честно, как можете. Отмечайте ответы без помарок, полностью избегая каких либо изменений. Не делайте никаких пометок вне пространства вопроса. Не пропускайте вопросы, даже если вы не уверенны абсолютно.

Семейное положение

Не замужем/Не женат В браке Живем отдельно Развод Вдовство Повторный

Семейное положение

Только появилась Менее месяца 1-5 месяцев 6-11 месяцев 1-2 года №-5 лет 6-10 лет 10+ лет

Отвечайте на этот вопрос если у вас есть верхние и нижние фронтальные зубы или вы носите их протез. Откройте рот так широко, как можете и положите руку, как показано на рисунке внизу. Расположите столько пальцев, сколько сможете между вашими верхними и нижними фронтальными зубами. Теперь отметьте один пункт в таблице ниже, соответствующий количеству пальцев:

Отметьте количеству пальцев

Меньше одного Минимум 1 Минимум 2 Минимум 3 Минимум 4

Чтобы ответить на вопросы 2-8 ниже, локализуйте каждый участок вашего лица, (кроме F), используя рисунок. Нажимайте на каждый участок плотно с обеих сторон лица. Отмечайте цифры, которые соответствуют максимальному ощущению боли:

Никогда 0Незначительное время 1Умеренное количество времени 2Достаточно много времени 3Все время 4

Нажатие на висок (А на рисунке)

0 1 2 3 4

Нажатие на ВНЧС (В на рисунке)

0 1 2 3 4

Нажатие на мышцы челюсти (С на рисунке)

0 1 2 3 4

Нажатие на мышцы челюсти с другой стороны(D на рисунке)

0 1 2 3 4

Нажатие на уши (Е на рисунке)

0 1 2 3 4

Нажатие сзади на шею (G на рисунке)

0 1 2 3 4

Нажатие на шею сбоку (Н на рисунке)

0 1 2 3 4

Всего лишь легкое прикосновение к лицу вызывает

0 1 2 3 4

Моя челюсть щелкает/хлопает перед открыванием

0 1 2 3 4

Моя челюсть открывается полностью без каких либо боковых движений

0 1 2 3 4

Моя челюсть блокируется

0 1 2 3 4

Я испытываю головную боль от вида вспышки света или темных пятен

0 1 2 3 4

Моя челюсть двигается свободно

0 1 2 3 4

У меня проблемы со здоровьем, которые не лечились ранее

0 1 2 3 4

Я испытываю боль в ВНЧС (В на рисунке)

0 1 2 3 4

Моя челюсть быстро устает во время жевания

0 1 2 3 4

Головная боль усиливается от яркого света

0 1 2 3 4

Болят зубы при жевании

0 1 2 3 4

Я испытываю мышечную или суставную боль не только в области головы и шеи

0 1 2 3 4

Я могу сдвигать челюсть в одну сторону больше, чем в другую

0 1 2 3 4

Я чувствую напряжение и беспокойство

0 1 2 3 4

У меня есть дренаж? От уха (ушей)

0 1 2 3 4

Я ощущаю грусть или депрессию

0 1 2 3 4

Я стискиваю зубы

0 1 2 3 4

Мой прикус комфортный

0 1 2 3 4

Я испытываю боль в челюсти, которая усиливается чем больше я ее двигаю

0 1 2 3 4

Мне трудно найти удобное положение челюсти

0 1 2 3 4

Я испытываю боль в ушах (Е на рисунке)

0 1 2 3 4

У меня проблема с синусами

0 1 2 3 4

Когда я кусаю нормально, мои фронтальные зубы соприкасаются

0 1 2 3 4

У меня было много различных болезненных нарушений в течение жизни

0 1 2 3 4

Я испытываю боль в лице, которая появляется неожиданно как электрошок

0 1 2 3 4

Я могу открывать рот свободно безболезненно

0 1 2 3 4

Я испытываю боль в или за глазами

0 1 2 3 4

При открывании и закрывании и челюсти появляются скрипящие или трущие звуки

0 1 2 3 4

Думаю, мой прикус нарушен

0 1 2 3 4

Я испытываю боль, которая усиливается при стрессе или напряжении

0 1 2 3 4

Мой ВНЧС хлопает или щелкает, когда я жую

0 1 2 3 4

Я могу кусать твердое без болей в челюсти

0 1 2 3 4

Одна болезненная проблема следует за дугой

0 1 2 3 4

Боль в челюсти делает меня больным и беспокойным

0 1 2 3 4

Я скриплю зубами в течение дня

0 1 2 3 4

У меня участок онемения на лице

0 1 2 3 4

И принимаю успокаивающее, снотворное или алкоголь, чтобы расслабиться

0 1 2 3 4

Я могу двигать челюсть плавно без помех

0 1 2 3 4

Я могу жевать без неожиданного стука зубов

0 1 2 3 4

Испытываю ощущение укола булавками или иглами на лице

0 1 2 3 4

Испытываю боль в мышцах челюсти (С на рисунке)

0 1 2 3 4

Испытываю боль на задней поверхности шеи

0 1 2 3 4

Нахожусь в состоянии стресса несколько лет

0 1 2 3 4

Моя челюсть бесконтрольно дергается рывками

0 1 2 3 4

Когда я кусаю нормально, боковые зубы соприкасаются

0 1 2 3 4

Кажется, мои фронтальные зубы изменились

0 1 2 3 4

Легкое прикосновение с одной стороны лица вызывает шоковую боль в другой

0 1 2 3 4

Ощущаю шум в ушах

0 1 2 3 4

Испытываю боль, которая ухудшается при виде определенных людей или ситуаций

0 1 2 3 4

Испытываю боль на боковой поверхности шеи (Н на рисунке)

0 1 2 3 4

Испытываю устойчивую боль в области лба

0 1 2 3 4

Испытываю множество мигрирующих болей

0 1 2 3 4

Посторонние слышат шум моих суставов во время жевания

0 1 2 3 4

Могу пережевывать пищу так же легко, как раньше

0 1 2 3 4

У меня есть проблемы со здоровьем, которые, кажется, ухудшаются

0 1 2 3 4

Испытываю боль в мышцах под челюстью

0 1 2 3 4

Испытываю боль в висках (А на рисунке)

0 1 2 3 4

Ощущаю тревожность

0 1 2 3 4

Могу открывать рот так широко, как хочу

0 1 2 3 4

Мои боковые зубы, кажется, изменились

0 1 2 3 4

Я хорошо сплю

0 1 2 3 4

Испытываю боль головы или лица, которая усиливается, когда я наклоняюсь

0 1 2 3 4

Когда я прикасаюсь к одной стороне лица, на другой стороне ощущается онемение

0 1 2 3 4

Моя челюсть застревает и не открывается полностью

0 1 2 3 4

Действительно реальные проблемы в моей жизни это проблемы с моим физическим здоровьем

0 1 2 3 4

Есть несколько противоречивых мнений докторов касательно моих проблем со здоровьем

0 1 2 3 4

Могу двигать челюстью в любых направлениях безболезненно

0 1 2 3 4

Испытываю боль в лице, которая усиливается от холодного воздуха

0 1 2 3 4

Я испытываю разочарование, отчаяние

0 1 2 3 4

У меня заложенный нос

0 1 2 3 4

В последнее время я в состоянии сильного стресса

0 1 2 3 4

Испытываю головную боль, которая провоцирует боль в желудке

0 1 2 3 4

Могу спокойно откусить большой кусок яблока

0 1 2 3 4

Испытываю давление на работе или в семье

0 1 2 3 4

Испытываю боль и неподвижность в суставах пальцев

0 1 2 3 4

Состояние боковых зубов хорошее

0 1 2 3 4

Я верю, что имею неизлечимые проблемы, несмотря на уверения докторов

0 1 2 3 4

По утрам мои зубы болят и моя челюсть уставшая

0 1 2 3 4

Ощущаю заложенность ушей

0 1 2 3 4

У меня много проблем со здоровьем

0 1 2 3 4

Моя челюсть выдвигается вперед так же как раньше

0 1 2 3 4

Испытываю затрудненное глотание

0 1 2 3 4

Испытываю боль за ушами (F на рисунке)

0 1 2 3 4

Испытываю боль в лице, когда болят другие суставы

0 1 2 3 4

У меня проблемы с нервной системой

0 1 2 3 4

Испытываю пульсирующую головную боль

0 1 2 3 4

Испытываю головокружение

0 1 2 3 4

Считаю себя нездоровым человеком

0 1 2 3 4

г. Киев, Срибнокильская 20

м. Осокорки

044-570-71-72
068-870-53-61
044-572-37-71
095-849-06-06